Założenia merytoryczne

Obecny model psychiatrycznej ochrony zdrowia funkcjonujący w Polsce niesie ze sobą dużo korzyści ale i wyzwań, z jakimi muszą zmierzyć się specjaliści. Chociaż wśród zalet ustawowo narzuconej linii proceduralnej wymienia się między innymi dokładną weryfikację stanu osoby, która zgłasza objawy mogące sugerować, że znajduje się ona w zagrożeniu suicydalnym, te same mechanizmy ocenia się jako potencjalnie szkodliwe w sposób ograniczający osobiste, niezbywalne prawa do godności, wolności i samostanowienia.

Celem tekstu jest nie tyle obalenie obowiązujących w Polsce norm prawnych określających standardy postępowania wobec osoby, która zgłasza objawy mogące sugerować, że planuje odebrać sobie życie a wykazanie że nie zawsze są one skuteczne oraz ich sztywne wypełnianie bez oceny kontekstu i okoliczności wydaje się nie być zasadne w bezwzględnie każdej sytuacji.

W tekście dopuszczono się oceny sytuacji życiowej i stanu klinicznego osoby – obecnie 21-letniej (03.2026) kobiety transpłciowej (MtF) wielokrotnie hospitalizowanej psychiatrycznie, dotychczas z rozpoznaniami nozologicznymi wg międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10:

• F32 (F32.2) – epizod depresyjny
• F60.9 – zaburzenia osobowości BNO
• F43.1 – zaburzenia stresowe pourazowe
• F43.2 – zaburzenia adaptacyjne
• HA60 – niezgodność płciowa (dawniej transseksualizm)
• M79.7 – fibromialgia

W przypadku zaburzeń stresowych pourazowych (PTSD) postawiono jedynie podejrzenie na podstawie wywiadu podmiotowego. Pacjentka przebywała pod obserwacją medyczną zbyt krótko by było możliwe przeprowadzenie obserwacji przedmiotowej w celu potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania w oparciu o obowiązujące standardy.

Jednocześnie należy zauważyć, że owa pacjentka jest również autorką tekstu. W związku z faktem, że opisuje on jeden wąski przypadek, gdzie jednocześnie nawarstwiło się wiele czynników w różnym stopniu nasilenia, trzeba zaznaczyć, że nie może być użyty inaczej niż do wykazania możliwości zaistnienia sytuacji, w których sztywne respektowanie przepisów może pociągnąć skutki drastycznie inne niż cel, w jakim zostały one powołane.

„Środowisko” aktów prawnych w kontekście przypadku

W Polsce stosunek wobec postępowania z osobami zgłaszającymi myśli suicydalne lub osobami, które w przeszłości – szczególnie niedawnej – dokonały próby samobójczej reguluje ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z dn. 19.08.1994 r:

Art. 23. Osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez zgody wymaganej w art. 22 tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób.

Oznacza to, że osoba może zostać poddana hospitalizacji w warunkach oddziału psychiatrii po potwierdzonych działaniach o charakterze suicydalnym, jakie podjęła wtedy i tylko wtedy, gdy istnieją przesłanki przemawiające za argumentem, że może ona zagrażać sobie lub innym osobom w przyszłości.

W takim przypadku poprzez „przyszłość” rozumie się zazwyczaj okres najbliższy (choć nie zdefiniowano jak długi) z uwagi na dopuszczenie możliwości zachorowania osoby w przyszłości nawet jeśli obecnie pozostaje w stanie pełnej remisji objawów lub nie spełnia nozologicznych kryteriów diagnostycznych konkretnej jednostki chorobowej.

Jeszcze inaczej – chociaż nie w sposób bezpośredni – sprawę reguluje Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dn. 02.04.1994. Bezpośrednio na straży autonomii, godności i wolności jednostki stoi artykuł 31. konstytucji, który mówi:

Art. 31. Wolność człowieka podlega ochronie prawnej

Wraz z poprzedzającym go artykułem 30.:

Art. 30. Przyrodzona i niezbywalna godność człowieka stanowi źródło wolności i praw człowieka i obywatela. Jest ona nienaruszalna, a jej poszanowanie i ochrona jest obowiązkiem władz publicznych.

Tak samo, jak każdy inny artykuł Konstytucji określa zasady, na jakich budowane będą inne, mniej „magistralne” akty prawne w określonym zakresie. Z racji szczególnej funkcji, którą pełni Konstytucja w porządku prawnym panującym na terytorium Polski inne akty prawne określające bardziej szczegółowe i precyzyjne normy muszą być formułowane w sposób z nią zgodny.

Z artykułów 30. oraz 31. w sposób bezpośredni wynika, że państwo polskie zawsze stoi na straży godności i wolności obywateli. Nie jest możliwe pozbycie się tego (po stronie instytucji) obowiązku, gdyż jest on niezbędny do poprawnego funkcjonowania społeczeństwa jako grupy połączonej więziami nie tylko prawnymi, ale też moralno-etycznymi.

Sprawę uszczegółowiają punkty 2. oraz 3. artykułu 31. Konstytucji. Punkt 2. w swoim brzmieniu:

Art. 31.2. Każdy jest obowiązany szanować wolności i prawa innych. Nikogo nie wolno zmuszać do czynienia tego, czego prawo mu nie nakazuje.

Wydaje się zdejmować jakąkolwiek możliwość wywierania przymusu, szczególnie instytucjonalnego, by ktokolwiek nadużył lub zaniechał własnych granic o ile nie łamie to ustalonego porządku prawnego.

Szczególnie istotne jest w tym wypadku użycie słowa „każdy”. W bezpośredni sposób wydaje się to zamykać drogę do nadużyć, w których ktoś narzuca komukolwiek własny system moralny, twierdząc, że przekonania drugiej osoby są dla niej krzywdzące. Posiadanie własny przekonań jest szczególnym rodzajem wolności i zasługuje na ochronę narzędziami prawa.

Z kolei art. 31.3. definiuje kiedy dokładnie należy przestrzegać powyższych przepisów i jakie wyjątki sytuacyjne podważają ich zasadność:

Art. 31.3. Ograniczenia w zakresie korzystania z konstytucyjnych wolności i praw mogą być ustanawiane tylko w ustawie i tylko wtedy, gdy są konieczne w demokratycznym państwie dla jego bezpieczeństwa lub porządku publicznego, bądź dla ochrony środowiska, zdrowia i moralności publicznej, albo wolności i praw innych osób. Ograniczenia te nie mogą naruszać istoty wolności i praw.

Wyjątki określone w Art. 31.3. odnoszą się wyłącznie do sytuacji, w których dosłowne, sztywne wypełnianie konstytucyjnych praw powodowało by skutki odwrotne od skutków, w których zostały one powołane. Są one zasadne niemal wyłącznie w kontekstach związanych z zagrożeniami dla powszechnego porządku publicznego.

W zakresie poruszanego tematu takimi sytuacjami mogą być między innymi agresja, urojenia prowadzące do błędnych przekonań uzasadniających niebezpieczne zachowanie, a także myśli samobójcze, którym towarzyszą tendencje do ich realizowania – szczególnie w groźny, niszczycielski sposób.

Z takim rozumowaniem koresponduje art 16. Ustawy o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w brzmieniu:

Art. 16. Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9.

Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na leczenie i jej odwołania w każdym momencie trwania pomocy medycznej. Nie jest to zawsze kompatybilne z zaprzestaniem leczenia, chociaż w większości sytuacji, taka kompatybilność będzie wręcz wymagana w sposób uzasadniony prawem do wolności i samostanowienia.

W opisywanym przypadku pacjentka i zarazem autorka przewlekle zgłaszała myśli samobójcze, a więc – teoretycznie – powinna być poddana przymusowej hospitalizacji psychiatrycznej w warunkach oddziału zamkniętego, co często czyniono.

Pomimo uporczywości i intensywności leczenie postęp zmian był powolny a okresy remisji często ustępowały regresom w jakości samopoczucia pacjentki. Celem dalszej części artykułu jest wykazanie, że chociaż myśli „s” w wywiadzie powziętym za okres najbliżej minionych dni są sygnałem skłaniającym ku rozważeniu zasadności hospitalizacji, to taka hospitalizacja nie w każdym przypadku jest zasadna w trybie przymusowym.

Obraz historii klinicznej pacjentki

Obecnie 21-letnia kobieta transpłciowa pierwszy raz styczność z ostrą psychiatrią miała w wieku 15 lat. Trafiła wówczas za pośrednictwem rodziców na psychiatryczną izbę przyjęć, gdzie była konsultowana w związku ze stanem psychicznego zmęczenia objawami somatycznymi o charakterze neurologicznym, a także lękami wynikającymi z przeciążenia nauką do zbliżającego się egzaminu. Dodatkowymi anksjogenami były napięta i konfliktowa sytuacja w domu a także narastającą i uporczywa dysforia płciowa.

Obecne były także myśli o charakterze nihilistycznym deprecjonujące wartość pacjentki jako osoby i uzasadniające to „nieprzydatnością” będącą w rzeczywistości objawem skrajnego przemęczenia ciągłym lękiem.

W międzyczasie pacjentka była hospitalizowana na oddziale dziennym psychiatrii, ale oddziaływania terapeutyczne okazały się nieskuteczne wobec sytuacji panującej w domu a także dysforii płciowej, którą pacjentka z premedytacją ukrywała w obawie o bycie niezrozumianą. W konsekwencji objawy uległy nasileniu pomimo oddziaływań terapeutycznych obecnych na oddziale i pacjentkę skierowano na młodzieżowy oddział psychiatryczny tamtejszego szpitala.

15-letnia wówczas pacjentka spędziła na oddziale okres trzech miesięcy, skąd została do domu w obecności rodziców z rozpoznaniem zasadniczym epizodu depresyjnego ciężkiego (ICD-10: F32.2) i rozpoznaniami towarzyszącymi zespołu Aspergera oraz zaburzeń obsesyjno kompulsywnych (OCD) – (ICD-10: F84.5, F42.0), których zasadność później podważono.

Po wypisie pacjentki z oddziału młodzieżowego trafiała jeszcze wielokrotnie na podobne ostre oddziały psychiatryczne, a po ukończeniu osiemnastego roku życia – także na oddziały ostre psychiatrii dla dorosłych.

Podczas niektórych hospitalizacji pacjentka zgłaszała się na izbę przyjęć sama lub w obecności rodziców jednak w innych przypadkach była transportowana za pośrednictwem zespołu ratownictwa medycznego (ZRM) co z reguły kończyło się przyjęciem. Należy przy tym wykazać pewną ułomność systemu pomocy programu pilotażowego centrów zdrowia psychicznego (CZP), który nie objął swoim zasięgiem każdej jednostki (w przypadku CZP są to gminy). W związku z tym nie w każdej gminie funkcjonuje związany z CZP punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny (PZK) a pracownicy innych CZP odmawiają pomocy osobom niezwiązanym miejscem zamieszkania z gminą, na terenie której dane CZP funkcjonuje. W efekcie pacjenci zmuszeni są do korzystania w celach wyłącznie konsultacyjnych z izby przyjęć lub substytucyjnego do niej SOR-u, co powoduje ich przeciążenie i generuje długie kolejki oczekiwania w konsekwencji zniechęcając pacjentów do poszukiwania form pomocy doraźnej.

W nawiązaniu do przedstawionego wyżej problemu pacjentka bardzo często korzystała z izby przyjęć szpitala psychiatrycznego jako ze źródła pomocy doraźnej co bardzo często kończyło się przyjęciem pacjentki na oddział ostry często wbrew jej wyraźnemu sprzeciwowi.

W lipcu 2023. roku pacjentka rozpoczęła substytucyjną, zastępczą terapię hormonalną (HRT) w celu wywarcia na organizm farmakologicznego oddziaływania mającego za zadanie zniwelować wykształcone męskie cechy płciowe. Terapia została wprowadzona przez lekarza endokrynologa w modelu świadomej zgody po poinformowaniu pacjentki w kwestii zakresu zmian, na jakie może wyjść pozytywnie HRT, a jakie kwestie, w tym osobowościowe pozostaną niezmienione i mogą wymagać w celu poprawy stanu dodatkowych ingerencji psychoterapeutycznych.

Niezmienne pozostały czynniki sytuacyjne, w tym konieczność przebywania w przemocowym, pozbawionym akceptacji domu, niemożność podjęcia zatrudnienia w związku z nasilonymi objawami ze strony ciała, jednak pozostających – wg relacji pacjentki – w ścisłej korelacji ze stanem psychicznym a także ciągły brak akceptacji stanu psychicznego związany z ocenianiem siebie przez pryzmat „przydatności” przez pacjentkę.

Niemniej w sytuacjach, w których lęk był sytuacyjny i w oczywisty sposób skorelowany z przeżywanymi objawami opisywanymi jako dysforia płciowa, po włączeniu HRT stan pacjentki uległ poprawie w znacznym stopniu. Pozytywne skutki oddziaływania terapii hormonalnej były widoczne tym bardziej im dłużej ona trwała co wynikało że zmian w gospodarce hormonalnej organizmu i stopniowej feminizacji wizualnie najbardziej reprezentacyjnych części ciała (twarz, talia, biust).

W międzyczasie kobieta uległa traumie złożonej na skutek jej wykorzystania seksualnego przez małżeństwo – jej pracodawców – poprzez wywieranie pod groźbą przemocy wpływu w celu zmuszenia do świadczenia usług typu „escort”. Trauma wykształciła się na skutek ciągu powiązanych sytuacji rozciągniętych w czasie przez okres trzech miesięcy. W wyniku traumy u pacjentki doszło do wykształcenia się szeregu nowych, uciążliwych objawów: lęku przed zagrożeniem ze strony przypadkowych osób – szczególnie mężczyzn, bezsenności, ataków paniki, nadwrażliwości na bodźce sensoryczne. Objawy miały charakter lęku antycypacyjnego. Nasileniu uległa częstotliwość hospitalizacji.

Pomimo dużej częstotliwości kontaktów z osobami zawodowo zajmującymi się ochroną zdrowia psychicznego – w dużej mierze lekarzami oddziałów ostrych psychiatrii – stan kobiety nie ulegał znaczącej poprawie w stopniu mogącym zostać uznanym za „remisję objawów”. Pacjentka zgłaszała dodatkowo te same czynniki anksjogenne pozostające w korelacji o charakterze sprzężenia zwrotnego z samopoczuciem psychicznym, w tym brakiem akceptacji w domu połączony ze sporadycznymi wzajemnymi sytuacjami przemocy tam zachodzącymi.

Coraz bardziej nasilone pozostawały objawy somatyczne. Nasiliły się bóle mięśni o charakterze symetrycznym i „gorącym” a także bóle skóry o charakterze kontaktowym (allodynia) – te miały charakter elektryczny. Bóle pojawiały się w sytuacji ekspozycji na wysiłek fizyczny i wobec nasilonego stresu a także rano. Wraz z objawami sensorycznymi nasiliły się zaburzenia funkcji poznawczych, które pacjentka opisywała „jakbym była pijana”, co oznacza istotne zaburzenia funkcji poznawczych, zmęczenie i stany dysocjacyjne.

Kolejnym istotnym aspektem leczenia pacjentki było postawienie rozpoznania fibromialgii w 2025 roku. Diagnoza została postawiona wyłącznie na podstawie badania podmiotowego – co w przypadku fibromialgii (FMS) (ICD-10 M79.7) jest jedyną ścieżką, gdyż jest to tak zwana diagnoza „z wykluczenia”. Jakkolwiek badania przedmiotowe opierają się na wykluczeniu innych chorób i stanów pato-fizjologicznych, które mogą powodować podobne objawy.

W maju 2025 pacjentka poznała partnerkę z którą obecnie tworzy udany związek. Partnerka kobiety mieszka w Krakowie, stąd w planach pozostaje wspólne zamieszkanie. Od czasu wejścia w relację pacjentka twierdzi, że stała się bardziej rozumiana i że ta relacja „daje jej siłę do walki z przeciwnościami”.

W drugiej połowie 2025. r. zmniejszeniu uległa częstotliwość hospitalizacji. Pacjentka wiąże to głównie ze zmniejszeniem liczby czynników anksjogennych w życiu codziennym. Pomocna okazała się również diagnoza fibromialgii. Dotąd pacjentka wiązała wszystkie objawy bólowe z bliżej nieokreśloną „paniką” jednak nie umiała wskazać treści ani przyczyny myśli o charakterze lękowym. W tym momencie świadomość pochodzenia bólu jest uspokajająca o tyle, że zna ona jego pochodzenia i jest świadoma zarówno natury jak i sposobów zapobiegania tym objawom.

Dodatkowo 21-latka wskazuje, że częste hospitalizacje w warunkach oddziału zamkniętego psychiatrii mogą być czynnikiem szkodliwym o tyle, że zwykle wiążą się z przynajmniej dwutygodniowym lub dłuższym pobytem w warunkach oddziału zamkniętego, choć mogą być krótsze. Pacjentka wskazuje, że tak długotrwałe przebywanie w warunkach izolacji jest destabilizujące dla umiejętności społecznych jednostki budując przy tym poczucie bezpieczeństwa. W efekcie doszło do wielokrotnego ciągu hospitalizacji, z których żadna nie przyniosła zakładanej długofalowej poprawy.

Wnioski w kontekście przedstawionego przypadku

Chociaż problemy związane z powszechnym stanem zdrowia psychicznego należą do najbardziej podstępnych a przy tym w cięższych sytuacjach – niebezpiecznych – stanów w jakich może znaleźć się człowiek, prawo do autonomii powinno zostać zachowane w sytuacjach budzących wątpliwość co do natury konkretnego przypadku.

W sytuacjach oczywistych takich jak dokonana w niedalekiej przeszłości poważna próba suicydalne lub urojenia, których treść jasno wskazuje, że postępowanie jednostki nie jest racjonalne i może stanowić zagrożenie dla porządku publicznego z prawa przewidzianego w art. 23 Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego należy bezwzględnie skorzystać. Jednakże – w sytuacjach nieoczywistych prawo do autonomii powinno być nadrzędne w stosunku do hospitalizacji nawet jeśli byłaby ona w tej sytuacji zalecana ale nie istnieją lub ustąpiły już przesłanki do przyjęcia pacjenta na oddział w trybie przymusowym.

Zbyt radykalne podchodzenie do hospitalizacji – szczególnie w warunkach oddziału psychiatrii stwarza ryzyko przyzwyczajenia się, wręcz przystosowania do warunków panujących na oddziale. U pacjentki wystąpiło obniżenie funkcji społecznych – co biorąc pod uwagę ubogą liczbę osób, jako źródła informacji – może ale nie musi wskazywać na ryzyko uzależnienia od oddziału jako przestrzeni bezpiecznej i akceptującej. Pomimo braku pewności co do skuteczności odniesienia sytuacji do innych przypadków – problem jest na tyle istotny, że powinien zostać uwzględniony jako istotne ryzyko kliniczne nie tylko w wąskim zakresie stanów odpowiadających objawami autorce, ale każdorazowo.

Ponadto nawiązaniu do jednego z przedstawionych problemów – zastanawiające wydaje się postępowanie lekarzy dyżurnych izby przyjęć szpitala psychiatrycznego podczas konsultowania w warunkach ostrych pacjenta zgłaszającego myśli suicydalne w kontrastowym zastawieniu z pracownikiem PZK/CZP rozmawiającym z pacjentem zgłaszającym identyczne objawy. Obserwacją autorki jest wniosek, że podczas rozmowy w dowolnym ośrodku psychiatrycznej opieki ambulatoryjnej myśli suicydalne traktowane są bardziej wieloskładnikowo, przy czym oceniane jest nasilenie skali tendencji realizacyjnych jakie im towarzyszą. Wydaje się że lekarze pracujący w warunkach izby przyjęć podświadomie traktują zgłaszających się do nich pacjentów „poważniej”, niż gdyby pracowali chociażby w poradni, co jest uzasadnione z powodu społecznych konotacji i wydźwięku obu tych miejsc. Należy zaznaczyć że specjaliści to też ludzie i podlegają procesom psychologicznym na równi z innymi.

Wobec tego rysuje się obraz, w którym myśli suicydalne to objaw chorobowy a o wskazaniu do hospitalizacji decyduje stopień w jakim oddziałują one na codzienne funkcjonowanie i nasilenie towarzyszących im tendencji do realizacji.

W takim układzie psychiatria w Polsce stwarza mało dogodne warunki do stabilizacji stany zdrowia pacjenta z uwagi na brak przewidzianych działań zmierzających do poprawy sposobu jego funkcjonowania poza oddziałem w sposób inny niż farmakologicznych. Tymczasem w oparciu o anegdotyczne wzmianki posłyszane od innych pacjentów przebywających na tym samym oddziale, co autorka należy nakreślić nieprecyzyjny ale znaczący układ, w którym za pojawienie się takich myśli odpowiadają w ogromnej większości czynniki społeczne, w tym związane z życiem familijnym, pracą i życiem intymnym.

Niepokojący wydaje się fakt, że w obecnym systemie mały nacisk kładzie się na poprawę umiejętności, w zakresie których braki przyczyniły się do rozwoju kryzysu. Należy postawić pytanie, czy leczenie pacjentów zgłaszających objawy suicydalne powinno opierać się na wręczaniu, czy uświadomieniu w jaki sposób należy rozwiązać kryzys samemu, a także jak rozwiązywać podobne kryzysy w przyszłości.